Objetivo
Conocer las ulceras por presión como ,donde y por que se producen, los diferentes estadíos de estas y cual seria su prevención y cuidados para poder mantener una buena calidad de vida de los pacientes que son potencialmente propensos a desarrollarlas.
Definición
Las úlceras por presión son una lesión de la piel con o sin
pérdida de continuidad que puede comprometer tejido subcutáneo, músculo o
tejido óseo y llegar hasta la muerte celular causadas por un trastorno de
irrigación sanguínea y nutrición tisular como resultado de presión prolongada
sobre prominencias óseas o cartilaginosas.
Ocurren con mayor frecuencia en la edad avanzada, pacientes
postrados en cama o a silla de ruedas, desnutridos, con compromiso de
conciencia y mal o ausente apoyo familiar. Los sitios más comprometidos en más
del 80% de los casos son: sacro, trocánteres, zona glútea, maléolos externos y
talones.
Prevalencia e Incidencia
La prevalencia de las úlceras por presión en estadío 2 es de 3-11% en los hospitales e instituciones geriátricas. Más de la mitad de los casos correesponden a pacientes mayores de 70 años.
La incidencia varía 1-3%, pudiendo llegar hasta un 12% si permanecen internados al menos 6 meses.Zonas de apoyo
Etiopatogenia
Las úlceras por presión pueden
aparecer cuando se produce un aplastamiento de los tejidos blandos entre dos
planos, las prominencias óseas del propio paciente y una superficie externa por
una tiempo prolongado (entre 2 y 4 horas) a una compresión que excede la
presión capilar normal ( 32 mm de Hg). Esta presión ocasiona un bloqueo
sanguíneo originando una isquemia en la membrana vascular, produciendo
vasodilatación, extravasación tisular e infiltración celular. Suele ocasionar
también una isquemia local intensa de los tejidos subyacentes, trombosis venosa
y muerte celular, las cuales conducen a la necrosis con la presencia de una
escara.
Presión: Fuerza que actúa en forma perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a él (sillón, cama, silla de ruedas, yeso, prótesis, sondas etc. ). Una presión superior a ésta ocluye el flujo sanguíneo provocando hipoxia y si esta constante, ocasiona muerte celular.
Pinzamiento vascular: Combina los efectos de presión y fricción cuando la superficie de contacto se contrapone al desplazamiento del cuerpo. Los tejidos estirados en direcciones opuestas producen bloqueo sanguíneo. El deslizamiento del paciente en la cama en posición sentado hace que la superficie de la piel se mantenga apegada a la superficie de apoyo y los planos profundos de la piel, se deslizan en dirección opuesta por la fuerza de gravedad.
Manifestaciones clínicas.
Se manifiestan como una zona eritematosa no blanqueable, pérdida epitelial, solución de continuidad o formación de escaras sobre prominencias óseas.
Según su extensión se clasifican en:
• Estadío 1: eritema de la piel no blanqueable intacta.
• Estadío 2: pérdida cutánea limitada a la epidermis o dermis.
• Estadío 3: necrosis cutánea con compromiso del tejido subcutáneo; puede comprometer la aponeurosis sin atravesarla.
• Estadío 4: compromiso muscular u óseo.
Factores de riesgo.
Proprios del paciente
·
Alteración del estado de conciencia
·
Deficiencia nutricional, ingesta deficiente
hipoproteinemia, deshidratación y deficiencias vitamínicas
·
Trastornos metabólicos o circulatorios: paciente
diabético, hipertenso o con insuficiencia venosa o arterial.
·
Hipotermia inducida
·
Enfermedades concomitantes
·
Estado febril o infección
·
Edema
·
Trastornos de la inmunidad, Combinación
de factores en personas de edad avanzada
·
Envejecimiento cutáneo.
·
Pérdida sensitiva o motora por
lesiones cerebrales o medulares
El envejecimiento trae consigo
una serie de cambios que facilitan la formación de úlceras:
·
Regeneración epidérmica más lenta.· Disminución de la cohesión de las células epiteliales.
· Menor densidad de vasos sanguíneos dérmicos
· Menor percepción del dolor
· Adelgazamiento de la dermis
· Trastornos a nivel de la formación y regeneración del colágeno y tejido elástico.
· Menor reserva de ácido ascórbico que determina una mayor fragilidad capilar.
Factores externos
· Humedad: como consecuencia de incontinencia,
heridas exudativas, transpiración o hipertermia prolongada.
· Inmovilidad prolongada: intervención quirúrgica
prolongada, pruebas diagnóstica invasivas que requieran inmovilidad férula o
tracción.
· Presencia de cuerpos extraños en contacto con la
piel: objetos, férulas, yesos.
· Sondajes: sonda vesical, enteral, cánula
endotraqueal, drenajes. Ropa de cama arrugada.
· Higiene deficiente: Acumulo de secreciones y
humedad, asociado a otros factores externos aumenta el riesgo.
· Posturas inadecuadas: y mantenidas en las cuales
se produce roce, fricción o presión.
• Prevención
Constituye la medida más
importante. En todos los pacientes portadores de factores de riesgo, se deben
instalar las siguientes medidas preventivas:
- cambios de posición cada 2
horas como mínimo de decúbito supino a decúbito lateral 30º.
- buen estado nutricional
- higiene de la piel: útil
mantenerlo lubricado.
- uso de dispositivos anticompresión.
Colchón “antiescaras” disminuye en un 50% aparición de úlceras. No se recomienda
utilizar los “picarones”.
- almohadones entre rodillas y
tobillos.
- manejo de la espasticidad muscular
con kinesioterapia motora.
En los casos que ya se ha formado una lesión ulcerada por
presión, es imprescindible evaluar periódicamente:
- Número, tamaño, estadío y
localización.
- Cambios en cuanto a olor,
aparición de eritema perilesional, purulencia.
- Grado de extensión tejido
necrótico, profundidad.
Una evolución desfavorable o la
persistencia de las lesiones nos obliga a reforzar lasn medidas preventivas y
por otro lado cambios en el aspecto de la úlcera o la lentitud que esta
cicatrice puede ser los primeros indicios de una infección. Es útil tomar
fotografías seriadas para evaluar continuamente el tratamiento.
• Tratamiento
a) Sistémico: incluye
- Nutrición calórico proteica
adecuada.
- Aporte vitamina C, Zinc.
- Uso de Antibióticos por vía
sistémica : solo indicado en casos de bacteremia y/o sepsis, celulitis u
osteomielitis; los gérmenes más frecuentes son bacilos gram (-), enterococo y
polimicrobiano.
b) Medidas locales:
- la indicación de antibióticos
tópicos y antisépticos en controvertido. Los antisépticos locales como la
sulfadiazina de plata obtuvo mejores resultados que la povidona yodada en
disminuir los recuentos bacterianos en las lesiones, pero no superior que la
irrigación con suero fisiológico. No se recomienda la aplicación tópica de
povidona ya que disminuye la posibilidad de cicatrización por poseer un efecto
tóxico sobre los fibroblastos.
- Eliminar el tejido necrótico:
promueve la cicatrización y previene la infección. Cuando está cubierta por una
escara dura, se sugiere una evaluación para un debridamiento quirúrgico.
- El uso de apósitos
especializados, como los de poliuretano (Tegaderm) o de hidrocoloide (Duoderm)
facilitan la cicatrización cuando se aplican sobre úlceras superficiales limpias
y sin tejido necrótico. Acumulan líquido seroso sobre la herida y permite la
inmigración de células epiteliales. No tienen utilidad sobre úlceras profundas.
